做對這幾件事 申請醫療險理賠超簡單

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Yahoo女人理財專欄:李美虹

「明明就是意外事故受傷,為什麼保險公司卻說我不符合意外險的醫療理賠項目?真是太令人生氣了,保險一點都不保險!」「之前動手術,結果保險公司說我的手術,不是保單所列的手術項目,無法理賠!」買保險最怕買了不賠,或是只賠一點點,「奇蒙子」很差,讓我們對保險產生了不信任感。

過去幾年,我都是自己跑保險公司遞件申請理賠,原則上只要單據完整、符合保單條款的理賠項目,快則7個工作日、慢則10個工作日,保險公司就會把理賠金撥付下來。所以,繼上週分享買意外險的兩個原則後,本週就來說說申請保險理賠的心得。

避免理賠被拒 買實支實付醫療險最安全

或許是看過太多保險理賠糾紛的新聞,我在申請理賠前,都會先拿出保單,逐一看清楚條款內容,一來是知道哪幾張可以申請理賠,不至於白跑一趟;二來保單可能是在不同時期購買,像我在20歲、30歲、40歲與45歲時買過不同的醫療險,主要是因需求改變,例如舊健保時代,住院天數比較長,那時住院日額是重點,我最高曾買到日額8千元。

但是,當健保推出DRG住院診斷關聯群支付制度後,住院天數大幅減少,所以後來買的住院醫療險就以「實支實付」為重,且先後買了兩張,一張是收據正本理賠,一張是可副本理賠。

買實支實付醫療險,對於那些早年只買舊醫療險的人尤其重要,因為隨著醫療技術進步,醫生採用的治療方法也跟以前不同,舉例來說,脊椎骨折雖然有理賠,但是現在的醫療技術是「注入骨泥」,舊保單卻只理賠「脊椎骨折開放性復位術」,也就是打骨釘的方式,結果就有保戶發生理賠被拒的情形。如果這名保戶當初也有買實支實付,就可以順利申請理賠。

不同時期買的醫療險 手術認定不一樣

大約10年前我做了大腸鏡檢查,醫生發現有一處息肉就順便切除。要申請醫療給付時,我先查了保單條款上載明的是「經直腸大腸息肉切除手術」,因此在申請診斷書時,我除了先跟醫生說「我有商業保險」外,還直接拿保單給醫生看,請他按著條款內的病名寫,這樣在跟保險公司申請理賠時就不會有爭議。

此外,有的醫療險涵蓋了門診手術,有的卻沒有,而且不同時期的保單,對於同一個醫療行為也會有不同的認定。就拿大腸息肉切除為例,當時我有3張醫療險,其中2張是早期購買,「經直腸大腸息肉切除手術」被認定是「手術」,所以用手術給付百分比理賠給我;但有1張是後期買的,被認定是門診手術,領到的理賠金就較少。

反正記住一個要點:保險公司都是按保單「條款」理賠。只要條款上沒寫,或寫得不一樣的,就不會理賠。只有善良一點的保險公司,你跟他們積極爭取,或許會採取「打折」理賠。

意外受傷 寫「扭傷」不賠、寫「挫扭傷」才賠

如果是因意外事故而受傷,有幾個要點一定要注意:

  1. 先確定自己的意外險中含有「意外傷害醫療保險」,以及實支實付金額上限
  2. 記得要先跟醫生說「我有商業保險」(這個真的很重要,讓醫生知道你要申請保險理賠)。
  3. 請醫生將意外事由寫進去,例如因車禍意外事故而導致、天雨路滑摔跤等等。診斷證明書寫得越詳盡,越有助申請理賠。
  4. 在開立診斷證明書時,請醫生注意措辭,例如不要寫「扭傷」,而要寫「挫扭傷」。因為在保險公司的認定中,扭傷是自力造成,而非外力,例如走路扭到或是閃到腰,並不符合意外險「外來、突發」的理賠條件,但挫傷是有外力的入侵,才符合意外險理賠條件。因此,診斷證明書上只要有「挫扭傷」的字眼,就能符合意外醫療險理賠條件。

有健保的中醫診所才能申請理賠

因意外而受傷,除了去公立醫院照片子、治療外,有些人後續的復健會到坊間的國術館、物理治療所或中醫診所去做推拿、針灸,這時候就要注意了!因為這些很多都不是屬於登記合格的醫院或診所,不符合保單條款約定「醫院」的定義,保險公司都是不給理賠的。

如何簡單分辨?其實看這家診所有沒有「健保」就知道了。我每次意外受傷,因為多屬於挫扭傷,後續的復健都會找有健保的中醫診所,所以在申請理賠時都不會有被拒情形發生。

另外再提醒,到中醫看診,通常沒有住院,只是單純接受治療,而在商業保險中,只有實支實付型的傷害醫療險有針對「不住院、門診治療」予以理賠,所以,在申請理賠前,請務必看清自己所買的意外險中,是含有實支實付型的傷害醫療險。而跟保險公司申請醫療險給付,得先扣除健保給付,超出健保的部分,保險公司才會實支實付。

自己申請理賠快 但複雜案要找業務員幫忙

如果想要理賠快一點,就自己遞件申請,透過業務員反而比較慢。只要上網下載保險公司的理賠申請書,附上證件、保單、醫師診斷書、收據正本(或副本),親自跑一趟就行了。但是有些疾病或傷勢比較複雜,這時建議找有經驗的業務員幫忙辦理,有時候他們甚至可以替保戶向保險公司爭取更好的理賠權益。

保險理賠並不麻煩,重點在於你本身「到底知不知道買了什麼保險?」如果到現在還是搞不清楚,勸你有空時拿出來當小說看一看吧!

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個人簡歷

作者:李美虹
喜歡觀察周遭的人事物。雖然在投資理財媒體20餘年,對數字敏感,但卻不喜歡硬梆梆的數學,所以一直希望能用簡單的方式跟人溝通理財知識。目前在《Money錢》《女人變有錢》擔任社長兼總編輯長。

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