《由法院判決培養保險知識》系列18 :受益人才是事故發生後的請求權人 與要保人無關

2019年2月12日 上午10:30

文:李雪雯

不管是在財團法人金融消費者評議中心(以下簡稱「評議中心」),或是各級法院中,有關「保險金給付」的保險類案件,應該算是其中的「最大宗」。

而這次本專欄所選取的最近案件,正是一則「保險金請求給付」的例子:(台灣高等法院台中分院107年度保險上字第9號)

這個案子有趣之處在於:這位媽媽(要保人),總共為兒子(保單受益人)向評議中心,提出3次的評議申請(主要是申請符合「全殘廢」的保險理賠金),並向法院提出2次的「請求給付保險金」訴訟,其原告、上訴人(被保險人的媽媽—要保人)的要求有以下幾項:

一、保險公司使用舊式,而非新式殘廢等級表,有違反《保險法》第54條的「強制規定」,而「有違誠信原則」及「顯失公平之事」,應該依照《保險法》第54條之一的規定,而認定「其約定無效」,並給付全殘保險金,而不是原條款所定義的二級殘保險金。且原告因為是被保險人(兒子)的身故受益人,因此,可以要求受領各張保單的保險金理賠。

二、保險公司向被保險人及受益人(兒子)的太太,所追加的保費,應該退還給要保人。

三、被保險人裝設義肢,及在醫院醫療與聘請專人看護費用的100多萬元,算是符合《保險法》33及70條的「必要救助費用」,保險公司也應該一併給付。

其中在評議中心部分,在詢問過專業醫師的看法後,都認為當事人(被保險人)並不符合「全殘廢」的標準,維持與保險公司理賠相同的「二級殘」標準,並做出「尚難為有利申請人之認定」的結論。

至於法院的兩個判決,也全都否決了原告、上訴人(被保險人的媽媽—要保人)。而判決書所提到的理由,也正好是本判決可以讓保戶學習到以下的4大重點:

首先,在保險事故發生後,只有受益人可以合法請領保險金,而不是要保人。不管是彰化地方法院,或是高等法院台中分院的法官,都認為原告、上訴人的身份只是「要保人」,簡單來說,就是「繳交保費的人」。

雖然要保人在《保險法》中,具有「可以隨時撤銷及變更受益人」的權利。但是,政大風管系教授林建智解釋,在保險事故發生後,只有保單受益人,才能取得保險金的請求權,而且要保人已經無法再撤銷或變更受益人。

事實上,除了被保險人為殘廢保險金、醫療險保險金的受益人而具有請求權外,彰化地方法院的法官也表示,原告、上訴人(被保險人的媽媽—要保人)只是保單的「被保險人身故受益人」。

以上的意思就是說:除非被保險人身故,否則原告、上訴人(被保險人的媽媽—要保人)是沒有權利請求的各項保險金的。在被保險人仍生存時,被保險人為各項殘廢及醫療保險金的受益人,才有權利要求保險公司給付各項保險金。

其次,殘廢等級的認定,完全是依照訂約當時的保單條款定義,並沒有違反《保險法》第54條的問題,也就更沒有《保險法》第54條之一的適用。

再者,被保險人投保意外險後發生職業變更,必須通知保險公司,否則,有可能被保險公司「拒賠」、「打折給付」,或是本案例的「補繳保費」。要保人(媽媽)在幫被保險人(兒子)投保各張保單時,有關職業類別的填寫,是保費最便宜的「第一職業類別」,但實際發生保險事故時,卻是歸屬於「第三類」的警察。

關於這部分,曾經擔任評議中心董事長的林建智表示,根據《保險法》第59條的規定,如果是「重要」、「持續」、「不可預見」的危險增加,被保險人是有義務通知保險公司。且依照現有法規的規定,被保險人必須在「10日內」,通知保險公司。

但是他不忘強調,如果被保險人「延後」通知,發生在「保險事故未發生前」,保戶只要補繳保費即可;但如果是在保險事故發生後,保險公司會有以下3種處理模式:

一、拒賠:假設危險增加的程度,已經達到保險公司「拒保」程度,保險公司有權利「不予理賠」。

二、打折給付:也就是按原收保險費,與應收保險費的比率,折算保險金給付。

三、同意保戶補繳保費,並享有原訂保額:這種方式對保戶最為有例,而本文提到的這個法院判決案例,就是採用這種方式。也就是由被保險人的妻子,多繳2萬多元的保費,才讓保險公司沒有「打折給付」。且也因為保險公司「沒有打折給付」,所以,法院也認為要保人(媽媽),沒有理由要回這筆保費。

最後,《保險法》第33條關於「減免損失費用償還」,只適用於財產保險,人身保險完全不適用。關於這部分的爭議,林建智解釋,只要從該條第二項所提到的「保險人對於前項費用的償還,以保險金額對於保險標的的價值(保險金額/保險標的物價值)的比例定之」,就能反推其不適用該法條。

林建智更說明:「這是因為人身保險的保險標的,是被保險人的生命或身體,而人的生命與身體是無法評價的。所以,根本無法算出所謂的『保險標的的價值』,當然也就沒有必要費用比例分攤與償還的問題」。

 

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