《由法院判決培養保險知識》系列16:「合理期待原則」的適用 會視保單條款清楚與否而定

文:李雪雯

說到癌症,已經成為國人健康的最大隱憂。因為根據衛福部的統計資料顯示,癌症已是連續36年高居國人十大死因的榜首,且在此同時,國人罹癌的人數也節節高升,也更突顯出投保癌症險的重要性。

但是,最近有一則法院判決(http://bit.ly/2zB0qWd),就跟被保險人「口服化療藥物的認定」,以及「給付是否按服用日數,而非就醫天數認定」有關。但結果是:前者(口服化療藥物的認定)經法院確認,但後者的「給付次數及金額」,卻被法院駁回。

這則個案的被保險人,因為罹患乳癌第三期,而到醫院接受手術治療,並在出院後,接受為期每3週一次的注射性治療,之後以「每日口服1顆乳納膜衣錠(Femara)」治療一年(共365天)。

由於被保險人投保2單位(每單位每日給付1000元「癌症化學治療保險金」)的傳統「分次給付」型的終身防癌險,因此就向保險公司申請總共73萬元(2000X365顆)的癌症化學治療保險金,但被保險公司拒絕。

之後,這位被保險人首先向「財團法人金融消費者評議中心」申請評議(http://bit.ly/2zAuJMH),並主張服用口服化療藥物應以「日數」計算保險理賠金,除了原本的73萬元之外,還要依年息10%給付延遲利息。

但評議中心認為保單條款寫的很清楚—「不論其每日治療診次數為一次或多次,均以一日計」,所以,認為保險公司總共只應給付106萬元。由於保險公司已經給8000元,所以,只要再給付8000元即可。

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保戶不服,因此向法院提出訴訟,主張保險公司應該「按口服日數給付保險金共142.6萬元,且依年息10%給付延遲利息」。但台灣台北地方法院民事判決認為,因為生產該藥品的廠商表示,「復乳納膜衣錠」並非化療用藥,而判保戶敗訴(請見「臺灣臺北第方法院民事判決107年度保險字第12號」)。

然而,保戶不服又再提上訴,台灣高等法院則以該公司保單條款,已將口服藥物方式接受癌症化學治療者,納入保險範圍,且保單條款中,並未將口服化療藥物排除在外;同時依醫界相關資料顯示,儘管該藥與傳統注射或口服進入血液循環的化療藥物不同,但原理相同。因此,認定該藥物是化療藥物,屬於該保單應該理賠的對象。

只不過,高等法院法官的看法也與評議中心相同,認為保單條款中關於給付的計算,已經明白寫明「不論其每日治療診次數為一次或多次,均以一日計」,所以,總共只需要給付被保險人1.6萬元(且保險公司已經如數給付),而不是保戶要求的「142.6萬元,並加計遲延利息」。對此,曾任評議中心主委,現任政大法律系教授的張冠群,就特別點出這份判決中,法官所提到「保戶的合理期待原則,應該受到保障,但合理期待應依訂約時客觀情事決定」的關鍵。因此,對保戶未來投保或申請理賠,建議有以下2大應注意重點:

首先,目前有關「癌症化學用藥」方面,並沒有一定的定義,但未來認定範圍應該會更為寬廣。他從過去評議中心或法院的判決來看,保戶能夠爭取到有利於自己的結果(屬於化療用藥)的機率不小。簡單來說,只要能在體內造成化學反應,並能殺死癌細胞的藥物,都有可能被認定為化療藥物,並且獲得保險公司理賠。

其次,有關「給付金額」的認定,將只能按契約條款的規定「按門診日數」,而非「口服日數」的標準。張冠群解釋,法官是以被保險人投保當時(民國95年)的醫療水準與治療常規來看,認定被保險人(上訴人)不可能對保單的保障「有此期待」,再加上保險公司當初在設計這張保單時,並未預期到此一情況(在家服用口服化療藥物)。所以,就不能以「合理期待原則」,來要求保險公司要「按口服日數,而非門診日數」來進行理賠。

當然,從此一判決來說,張冠群認為法官的解釋,對保險公司較為有利的。因為法官的解釋,等於限縮了條款的解釋範圍,未來其他類似案件,如果要順利依照「服用日數」,而非「拿藥次數」,恐怕就會變得更為困難。

正由於未來所有「按療程」進行理賠的癌症險(指傳統分次給付型癌症險),都將會面臨相同的理賠難題。因此,張冠群建議保戶日後投保時,最好選擇「療養型(指「一次給付型,也就是只要確定罹癌,保險公司就給付一整筆金額,不用根據不同療程定義而給付」)的癌症險,比較能避開類似的理賠爭議。

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