意外險不賠 好意外？

一名裝潢工人，一手提著電扇、另一手抱著木料，爬上樓梯準備工作突然跌倒，左胸撞擊電風扇馬達突起處，發生呼吸困難，同事將他送醫，然而到院前已無心跳。

檢方相驗解剖，於相驗屍體證明書記載死亡方式是「意外死」，而直接引起死亡的原因為「心因性休克」，造成的原因則為「致死性胸部鈍擊」，另提及「搬物時跌倒撞擊及肥大性心肌症」。死者姐姐向保險公司申請意外險（傷害險）保險金200萬元，保險公司以死因為心因性休克拒賠，雙方訴諸法律尋求解答。

《保險法》明定「意外傷害是指非由疾病引起之外來突發事故」，但是當疾病與意外同時存在，該如何認定與賠償，就不是單純引用上述法條所能解釋，在無明確的判斷標準下，往往造成爭訟不斷。

現代保險健康理財雜誌發行人林麗銖教授指出，財政部於民國77年發函修正個人傷害保險示範條款，清楚規定意外傷害事故為「外來突發的意外傷害事故」，並以此為「直接且單獨原因」致身體「蒙受傷害」或殘廢、死亡，依保險契約給付保險金。也就是除了「發生意外」，身體還要有「明顯外傷」。此後，意外險爭議走上法庭，保戶幾乎沒有贏面。

然而，民國85年財政部再發函刪除「直接且單獨原因」等文字，且將意外傷害事故定義為「非由疾病引起的」外來突發事故，等於放寬意外險承保範圍，只要不是疾病引起，例如喝酒嘔吐噎死，都算意外事故，自此法官引用此示範條款，判保險公司敗訴的案件愈來愈來多。

許多死亡結果並不是由單一原因造成，特別是突如其來的猝死，可能發生在睡眠或登山、開車、行走、搬運重物等任何活動當中。在猝死前後，最常伴隨跌倒。

九十％猝死 由心臟疾病造成

雙和醫院心臟內科主任暨專任主治醫師劉如濟表示，「許多心臟病患者平時沒有徵兆，可能於第一次發作就心肌梗塞或猝死。」根據美國國家心臟、肺臟及血液研究院與波士頓大學，在美國麻州佛拉明罕鎮進行的1萬2千人、60年的持續性研究，結果發現，男性心臟病患者中，高達62％的人，第一次心臟病發作就心肌梗塞或突然猝死，女性的比率也達46％，而且之前完全沒有任何預兆。

研究顯示，猝死有90％是心臟病造成；心臟病造成的猝死，醫學上稱為「心因性猝死」。「猝死」在醫學上的定義，就是從有症狀到死亡不到1個小時的時間，台灣每年約有5千～1萬人猝死。

猝死可能會在任何時間、任何地點、任何人身上發生。猝死的高峰期約45～75歲，青壯年男性心因性猝死者，幾乎生前都身強體壯，健康情況沒有明顯異常；他們不像老年人那樣重視疾病的訊號，平日也沒有定期做健康檢查的習慣，因此無法提早發現先天或後天的心血管疾病，以致突發猝死意外。

大部分的猝死來得突然，可能是在睡眠中、休息中，或是輕度運動或活動中，由於突發的心跳驟停而猝死；也可能是在劇烈運動、精神壓力、情緒激躁、暴飲暴食、過度勞累、過冷過熱等情況下，突發死亡。

心臟病猝死發生在睡夢中，因為型態相對單純，被認定為意外死亡的機率不高，但若心臟病猝死伴隨開車、登山等行為，事情就變得複雜且難以釐清。

死因第二位 意外險爭議不斷

國人10大死因中，心血管疾病連續8年高居第2位。若以年齡層觀察，1～24歲死因以事故傷害居首位；25～44歲死因以惡性腫瘤、事故傷害居前2位；45歲以上死因以惡性腫瘤、心臟疾病居前2位。

心臟疾病的高致死率及高猝死率，使意外認定的爭議居高不下。據金融評議中心統計，2014年在理賠申訴及評議案件中，事故認定爭議達195件，占所有爭議類型第2大類，平均每2天就有1件爭議，而爭議的緣由就是雙方在意外險理賠，對於事故是意外還是疾病所致認定的歧見，認定上有賴醫療專業意見。

評議中心面對心臟病伴隨意外事件的爭議案件，會透過相關專科醫療諮詢委員提供意見。曾多次接獲金融評議中心發函尋求專業意見，劉如濟表示，同一事件評議中心可能會尋求2位以上心臟科醫師的見解，醫師各自從評議中心提供的資料提出看法，「提供的資料愈詳細，不同醫師做出的見解會愈接近。」因醫師彼此不知道對方是誰，所以不會討論，更不會私下達成共識，以維持專業及客觀性。

相驗證明書 排除病死勾意外

林麗銖表示，產生意外險理賠爭議的另一項原因，在於相驗屍體證明書「死亡方式」的記載，只有病死或自然死、意外死、自殺、他殺、不詳，當檢察官認為並非「病死或自然死」或「未確定」，又查無「自殺」或「他殺」嫌疑，在此種情況僅能在死亡方式上勾選「意外」而無法勾選其他欄位，但此「意外」與保險法或前述保險契約上意外事故的定義並非全然一致。

相驗屍體證明書除了記載死亡方式，還會說明死亡原因，包括「直接引起死亡原因」及「先行原因」，以及「其他對死亡有影響的疾病或身體狀況」。當同一張證明書所記載的待證事項出現矛盾，死亡方式勾選「意外死」，直接引起死亡原因為「心因性休克」，就會產生保險公司及保戶各取所需、各自表述。

探究保險法 考量現實訂條文

民國52年，《保險法》增訂第131條「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。」增訂的理由為「增訂本條文，以規定傷害保險人之責，亦藉以闡明傷害保險之含義。」

民國92年再增訂《保險法》第131條第2項規定「前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」第2項增訂是由傷害保險單示範條款第2條轉化而來。保險是一種承擔風險的規則，承擔者與被承擔者需要在合理的利益分配下，才能繼續存在。

保險所應考量的不單只是被保險人一方，即使有一方要有所犧牲、退讓，亦需考量雙方利益衡量的問題，不應過度保護。傷害保險應該排除由內在疾病所產生的傷亡，以區別傷害險與壽險適用範圍的不同，林麗銖指出，第1職業類別的傷害險，100萬元保額，產險公司1年保費約700～800元，壽險公司約1,200元。100萬元保額20年繳費的終身壽險，30歲男性年繳保費就要約3萬元。

傷害險承保風險限縮在意外事故，所以保費便宜，但重點在於，內在疾病與外來突發事故間的交錯，如何認定發生的原因及影響，其理論與標準為何？由於保險契約的雙方當事人，一直針對是否為傷害保險事故發生的原因多有爭執，在無明確的判斷標準下，往往造成爭訟不斷。

示範條款修訂增加了認定的複雜性，實務也並未徹底解決意外認定的問題，法院判例中，仍有相似的案件產生不同的判決，甚至在最高法院對這樣的問題也沒有提出同一見解，所以無法解決紛爭。面對這些問題，除了盡可能維持現行保險法的理論外，對於存在不盡公平的情形，亦要尋求解決之道。