保險公司主張不賠 不代表保戶就一定處於弱勢

由法院判決培養保險知識

過去,民眾在投保時,都會遇到這樣的購買流程:保險公司提供一份制式化的契約條款,列出雙方的各種權利義務關係。其中最重要的是:這份保單所承保的範圍,以及在什麼情況下,保險公司會負起「理賠」的責任。

特別以意外險與健康險為例,為避免保戶的認知與保險公司不同,在日後出現理賠糾紛。都會將(各種)疾病、意外傷害、住院、醫院…等專有名詞,以專門的條款進行定義。

只不過,這些專有名詞,就算表面上看起來人人都看得懂,但真要細究起來,也難保不會出現「你的解釋怎麼跟我如此不同」的落差。這種情況,很容易出現在保戶多年前購買的舊保單上。

其中較知名的例子,就是多年來爭議不少,且官司、訴訟不斷的「精神病日間住院」,到底算不算是「住院」呢?過去有不少案例是:保戶通常在保險公司片面解釋「精神病日間住院=日間留院≠住院」之下,想要順利領到保險理賠金,好像就只能選擇與保險公司「對簿公堂」一途。

對此,曾經也擔任過法官的政大法律系教授葉啟洲就表示,早期的判決,大多是判保險公司要賠;但近來法院的判決結果,已經轉變成「有賠,有不賠」的「五五波」局面。

儘管如此,也不代表有相關問題的保戶,官司就一定敗訴。葉啟洲以最近一件打到最高法院的判決結果為例表示,除非保險公司有十足的證明,指出保戶有裝病住院或非必要性住院,否則法官都會做出「有利於被保險人」的解釋。不然,就違反了《保險法》第54條第二項,保護處在資訊不對稱下保戶的重要精神。
根據這份最新的「最高法院民事判決105年度台上字第273號」的判決內容指出,上訴人(保險公司)引用《精神衛生法》第35條採取的「全日住院」及「日間留院」不同用語。因此在「留院」與「住院」有所不同之下,主張日間留院並非「住院」,也不符合「住院」的定義。

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事實上,這個案子從2013年新北地方法院、2014年台灣高等法院,一直到2016年的最高法院,總共經歷了3年的時間。期間,保險公司雖兩度上訴,但三場官司的法官,都判保險公司「要賠」。

其中最主要的理由,就在於保險公司在與保戶所簽訂的契約中,對於「住院」一詞的定義,並沒有關於「住院必須24小時居住於醫院」,或「在醫院過夜」的限制規定,也沒有明示所謂「住院」只是指「全日住院」…等解釋。

所以三次審理的法官都認為:只要被保險人只要有「因疾病或傷害,經醫師診斷必須入住醫院治療,且經正式辦理住院手續,並確實在醫院接受診療」的情事,就算是符合契約條款當初所訂的「住院」定義。

儘管這次最高法院的判決,並不是歷年來有關「精神病日間住院」官司裡,唯一一件判決保險公司敗訴的案例,但葉啟洲與政大風管系教授彭金隆卻異口同聲地表示,它卻可以再次向保戶重申以下兩大重點:

首先,當保險公司提出任何「不理賠」主張時,「舉證」責任會在保險公司身上,而不是由保戶來負擔。彭金隆強調,除非保險公司能夠舉證,證明保戶有「詐領」保險理賠金的情形,如果只是懷疑而無確切證據,保險公司面對訴訟都很難站得住腳。

其次葉啟洲也不忘補充,當爭議雙方對於保單契約條款中的專有名詞出現歧義時,《保險法第54條第二項》是站在保戶的角度提供保障的,並不容許保險公司進行對自己有利的解釋。

《保險法》第54條第二項:保險契約之解釋,應探求契約當事人之真意,不得拘泥於所用之文字;如有疑義時,以作有利於被保險人之解釋為原則。