《由法院判決培養保險知識》系列13：「有利保戶解釋原則」不是在所有狀況下都適用！

作者：李雪雯

許多保戶也許會聽業務員這麼說：「雖然合約條款都是保險公司設計，但如果被拒賠時，可以搬出《保險法》第54條第二項『有利被保險人解釋原則』的『帝王條款』，就一定能獲得理賠」。

但，事實真的如此嗎？答案可是「未必」。例如前一陣子，就有一件臺灣高等法院臺南分院的民事判決（臺灣高等法院臺南分院民事判決106年度保險上易字第6號），就駁回上訴人（保戶）的提起訴訟。

簡單來說，這位保戶以「保險成本表不等於保單條款或保單契約的構成部分」，以及「該條款所發生的『當時』，並非是『扣款時』，而是『訂約當時』」為由，主張保險公司應該「返還不當得利（即依被保險人年齡增加而提高收取的危險保費）」。

實際上，這位保戶從105年、106年至107年，都分別向金融消費者評議中心（105年評字第001737號）、台南地方法院（臺灣臺南地方法院民事判決106年度保險字第8號）及台灣高等法院台南分院三處，分別申請及提起「要求保險公司返還不當得利」的評議及訴訟，結果卻是「全都不成功」。

由這個法院判決，可以提供保戶重要的保險知識，首先就是：有關「有利保戶解釋原則」，並不是所有保戶所認為的「疑義」，都可以直接適用此一原則。

輔仁大學財經法律學系副教授李志峰就表示，不只是一般保戶，就連大多數的保險業務員，也常對《保險法》第54條第一項的「有利保戶解釋原則」產生同樣的錯誤認知。

他特別強調，根據《保險法》的條文，它必須「先探求當事人真意」，之後如果還有疑義，才會「做有利於保戶的解釋」。也就是說，法官都會先依照契約條款（並非單指保單條款，還包括批註、其他約定書…等綜合考量）的定義及全部內容來認定。一旦依一般客觀正常人來看，會有兩種以上的解釋時，才代表契約條款「有疑義」。之後，法官也才能做「有利於保戶的解釋」。

因此，法官要引用《保險法》第54條第二項進行判決時，首先要確認「契約條款」有疑義；其次在認定「有疑義」之下，才能做「有利於被保險人」的判定。

根據李志峰所看過，過去法院對於保單條款認定有「疑義」的案件，主要是以民國103年以前的醫療險為多，特別是有關於「住院日額保險金」的認定，通常「住院」的定義不清（例如「醫院」及「日間住院」的認定）。「但是，就我看過的最高法院的案件，不論是裁定或判決，都是主張『日間住院＝住院』」，他說。

至於這個判決，可以提供保戶重要的第二個保險知識則是：關於「界定雙方權利、義務關係」的「契約的一部分」認定，並不只限於「保單條款」這一項而已。

根據示範條款的規定，保險契約的構成部分包括「保單條款」、「附著之要保書」、「批註」及「其他約定書」。甚制，還包括了保險公司在行銷時的廣告文宣、DM，以及包括此案例中的「成本表」…等。

李志峰不忘補充說明，目前《消保法》第22條及《金融消費者保護法》第8條第一或第二項，均規範包括廣告、文宣品等，也會成為契約的一部分。這表示保險公司的義務，不可低於廣告所承諾的範圍。

由此衍生對保戶有利之處在於：假設業務員拿公司核准的DM給保戶看，此DM絕對是屬於《消保法》第22條對於契約之一部分的規範；但是，就算業務員拿自己製作的DM給保戶看，且文件上又有業務員的親筆簽名為證，則一樣可以被認定是保險「契約之一部分」。

而如果未來雙方出現任何爭議，保戶都可以用這些「證據」，要求保險公司及業務員「負起一定的責任」。曾經擔任金融消費者評議中心評議委員之一的李志峰就表示，過去評議中心有超過5件評議的案件，都是引用《民法》224條「所屬公司的使用人或代理人，因此，公司必須為業務員的行為負責」。

【參考法條】

《保險法》第54條第二項：保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。

《消費者保護法》第22條：企業經營者應確保廣告內容之真實，其對消費者所負之義務不得低於廣告之內容。

《金融消費者保護法》第8條：

I.金融服務業刊登、播放廣告及進行業務招攬或營業促銷活動時，不得有虛偽、詐欺、隱匿或其他足致他人誤信之情事，並應確保其廣告內容之真實，其對金融消費者所負擔之義務不得低於前述廣告之內容及進行業務招攬或營業促銷活動時對金融消費者所提示之資料或說明。
II.前項廣告、業務招攬及營業促銷活動之方式、內容及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。
III.金融服務業不得藉金融教育宣導，引薦個別金融商品或服務。

★延伸閱讀★
《由法院判決培養保險知識》系列12：保險分類不同，決定了保險契約關係人的舉證責任輕重
《由法院判決培養保險知識》系列11：健告書是「未誠實告知」白紙黑字的證據，千萬別賭運氣而胡亂填寫
《由法院判決培養保險知識》系列10：發生手術意外 多數民眾必須符合「醫療疏失」的前提 才能請領意外傷害的理賠金
《由法院判決培養保險知識》系列9：「未誠實告知」的保險契約解除 不是單方面由保險公司決定
《由法院判決培養保險知識》系列8：殘廢等級的認定 到底誰說了算？