與保險公司簽和解書，不代表日後全都拿不到理賠金

作者：李雪雯

由法院判決培養保險知識

過去，保險公司遇到醫療保險理賠爭議時，最普遍的做法，就是採取「當次融通理賠」，但同時會與保戶簽下切結書或和解書，約定日後出現相同情形時，保險公司就不再給付保險理賠金。

保險公司的這種做法，其實具有「一石二鳥」的功用。一是避免保戶採取更激烈的手段，走上法律訴訟的程序；其次，只用了一筆理賠金，就可為日後可能源源不絕的理賠風險「一次止血」。

遇到這種「保險公司要求簽切結書或和解書」的方式，許多保戶常常會左右為難：深怕如果不簽，連這一次的保險理賠都拿不到；但如果簽了下去，不就代表日後保險理賠金，恐怕是一毛都拿不到？

不過最近，就有一件判決（臺灣臺南地方法院臺南簡易庭民事判決104年度南保險小字第2號），讓不少心情忐忑的保戶，吃下一顆定心丸。也就是說，保險公司與保戶簽訂的任何文件，不管名稱叫做批註書、切結書或和解書，全都受到保險法的規範，不能隨便說不賠，就不賠。

根據判決書裡的記載，兩造（原告是被保險人、被告是保險公司）在民國103年10月14日簽訂系爭和解書，其中第二項就約定「爾後住院接受血液透析治療（也就是俗稱的「洗腎」），甲方（即被告、保險公司）不再給付住院醫療保險金」。

但之後被保險人因為胃痛、解黑便才去醫院，檢查後發現是胃潰瘍及出血，並且在103年12月12日至同年12月20日，在衛生福利部臺南醫院住院並接受治療，共計9天。住院期間，保戶也有接受胃潰瘍等消化道疾病的治療。正因為切結書簽立在前，保險公司就以此為由，拒絕給付住院醫療保險金。被保險人不服，所以向法院申請，要求保險公司給付保險金。

但臺灣臺南地方法院臺南簡易庭法官的心證則認為，如果被告（保險公司）限定原告（被保險人）在住院期間，完全不能進行血液透析治療，則不僅「將危害原告（被保險人）告之身體，並片面增加保險契約理賠的限制」，並將「與保險契約的保險目的，及被保險人的權益保障相違」。最後，判決被告的保險公司，必須給付原告（被保險人）2萬7000元的住院醫療保險金，以及1萬1000元的訴訟費用。

根據曾經擔任高雄地方法院法官，熟知保險相關法律，目前也是政大法律系專任教授的葉啟洲表示，保險公司常以切結書或和解書，做為與保戶的交換條件，以避免日後的相關理賠。他認為遇到這種情形（保險公司要求保戶簽和解書），保戶大概只有兩種選擇：

其一是「不簽和解約」，而將這次的理賠爭議，向財團法人金融消費評議中心申請評議，或是向法院提起訴訟。當然，如果保戶贏了，不僅日後不會有類似理賠限縮的問題，連這次的理賠爭議都一併解決了。

此外，多數保戶都會在保險公司的強力要求下，簽下類似的和解書。葉教授認為，保戶至少可以爭取到當次的保險理賠金，至於日後有爭議時，可以再找法院提起訴訟。

而且，保戶也不用過於擔心，認為一旦這次簽下和解約，日後保險公司就有了「通通不理賠」的強力證據。因為過去這類似的案件並不少，只要法院認定保險公司與保戶所簽的和解書「內容顯失公平」，保險公司也不能除卻其該有的責任。

當然，兩造雙方走上法律訴訟一途，對於一般市井小民來說，總是覺得有點勞民傷財。因此不免會認為：如果能在在簽字之前，仔細擬妥公平合理的文字，或許就能避免日後的爭議與糾紛。

對此葉教授倒認為，保戶其實可以不用多慮。因為所謂的「保險契約」，並不只限於保戶與保險公司最初所簽的那份契約而已，還包括日後所簽的和解書、切結書…等，只要涉及契約上權利義務的變更內容，都算是「保險契約的變更」，並且受到相關保險法的規範及保障。

由此例來看，雙方和解內容雖然在形式上，是寫在切結書（和解書）上，而不是用「批註」的方式為之，但已經算是「保險契約實質內容的變更」，其效力已等於「批註書（也就是屬於保險契約的一部分）」，不但法院可以引用保險法來進行裁判，相關變更內容也必須符合保險法上的規範。

葉教授不忘再三強調，例如當和解書中的文字，在解釋上有疑義時，法官就可引用《保險法》第54條第二項「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」，並要求保險公司確實執行給付的義務。

「相關法條參考」

《保險法》第54條：

I.本法之強制規定，不得以契約變更之。但有利於被保險人者，不在此限。

II.保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。

《保險法》第54條之一：

保險契約中有左列情事之一，依訂約時情形顯失公平者，該部分之約定無效：

一、免除或減輕保險人依本法應負之義務者。

二、使要保人、受益人或被保險人拋棄或限制其依本法所享之權利者。

三、加重要保人或被保險人之義務者。

四、其他於要保人、受益人或被保險人有重大不利益者。

《消費者保護法》第12條：

I.定型化契約中之條款違反誠信原則，對消費者顯失公平者，無效。

II.定型化契約中之條款有下列情形之一者，推定其顯失公平：

一、違反平等互惠原則者。

二、條款與其所排除不予適用之任意規定之立法意旨顯相矛盾者。

三、契約之主要權利或義務，因受條款之限制，致契約之目的難以達成者。