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看懂保單契約條款系列三：名詞定義
作者：李雪雯
如果翻開各個示範條款的內容，通常就可以看到「名詞定義」，是放在第二條（請見下表），也就是僅次於第一條的「保險契約構成」之後。正因為所放的位置，更彰顯出名詞定義對保戶的重要性。
表、各示範條款中關於「名詞定義」的條數及內容：
名稱 | 條數 | 內容 |
人壽保險 | -- | -- |
團體一年期壽險、傷害險 | 2 | 本契約所稱「要保人」是指要保單位 |
利率變動型壽險 | 2 | 本契約所稱「基本保險金額」係指：保險單首頁所載本保險契約之投保金額，如該金額有所變更時，以變更後之金額為準 |
傷害保險 | -- | -- |
住院醫療險 | 2 | 本契約所稱「疾病」係指：被保險人自本契約生效日（或復效日）起所發生之疾病 |
長期照護險 | 2 | 本契約所稱名詞定義如下： |
資料來源：各示範條款
「名詞定義」之所以如此重要，原因就是：在財團法人金融消費者評議中心的申訴及評議案件中，壽險業的案件除了「招攬」爭議外，最多的就是關於「理賠的認定」上，例如傷害險中的「意外傷害事故」，以及健康險中的「疾病」與「醫院」定義。
首先在「意外傷害事故」中，最常見的理賠爭議就是它的認定標準。按照《保險法》第125條第二項的規定，只有「外來」、「突發」、「非疾病」的事故，保險公司才會理賠，並不是一般人所認為的，只要「事件的發生屬於『意料之外』」，保險公司就一定要賠。
其次在「健康險」部分，保戶必須特別注意的「名詞定義」，就是「疾病」與「醫院」。前者依照《保險法》第127條的規定，保險公司對於「保前疾病」，也就是保戶投保前就已經有的疾病，都不會給予理賠。
至於「保前疾病」該如何認定，各級法院的判決以及不同法界人士的看法不同。但依照政大法學院教授葉啟洲的看法，是從「被保險人是否知悉」來判定（請見下圖）。
圖、2大點，判定是否為「保前疾病」：
資料來源：葉啟洲著《保險法判決案例研析（一）》頁210-235
至於後者－「醫院」的定義，也常是保戶所忽略的重點。因為一般民眾，常會把一般的診所認定為「醫院」；但根據以上示範條款中，對於「醫院」的定義－「依照醫療法規定領有開業執照，並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院」來看，最大的關鍵重點就在於「設有病房收治病人」這一項。
值得提醒的是，以上列出的只是金管會早已指示壽險公會，研究訂定出來的幾類保險示範條款。儘管一般民眾也常接觸的保單，像是癌症險、重大疾病險…等，雖然還沒有正式的示範條款可以參考，但條款中仍然會有一條關於「名詞」的定義（不一定放在第二條），像是「癌症」、「手術」、「各種重大疾病及特定傷病」等，都是所有保戶在購買前，一定要特別了解，並向保險業務員問清楚的重點。
《保險法》參考法條
第3條：本法所稱要保人，指對保險標的具有保險利益，向保險人申請訂立保險契約，並負有交付保險費義務之人
第4條：本法所稱被保險人，指於保險事故發生時，遭受損害，享有賠償請求權之人；要保人亦得為被保險人
第64條：
I.訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明
II.要保人有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限
III.前項解除契約權，自保險人知有解除之原因後，經過1個月不行使而消滅；或契約訂立後經過2年，即有可以解除之原因，亦不得解除契約
第102條：人壽保險之保險金額，依保險契約之所定
第127條：保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任
第131條：
I.傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責
II.前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者
