《由法院判決培養保險知識》系列三：避免「必要性住院」爭議，先備齊3大證據

作者：李雪雯

最近，法院似乎有滿多「日間住院」的保險理賠爭議判決結果。最近一例是台灣高等法院「104年保險上易字第17號」民事判決。雖然這個法院判決，仍是有關「日間住院」的爭議，但是根據政大法學院教授，同時也是「財團法人金融消費評議中心」評議主委的張冠群的初步統計，從民國101年的相關判決趨勢來看，不同法官對於「日間住院」的判決，共有以下三種結果：

首先是判決「日間住院＝住院」，且保險公司必須「全賠」；其次的判決仍是「日間住院＝住院」，但因為未24小時住院，所以理賠是按比例打折給付。以上兩者的比重，大約佔了「日間住院」爭議案件的75%。
至於第三種判決結果，則是「日間住院≠住院」。但案件比重僅佔20%-25%，且以一審的結果居多，二審時「翻案」的情形也不在少數，也就是回歸「日間住院＝住院」的判決。

保險公司訴訟戰略轉向「必要性住院」

張冠群解釋，除非「示範條款」中，有將「日間住院」排除在「住院」的定義之外，法院也不會依照《精神衛生法》或《全民健保法》的相關定義，將日間住院解釋為「非住院」。
但據私下了解，由於目前各級法院法官對於「為將日間住院排除在外」的舊保單，所採取的多數說立場都是認定「日間住院＝住院」。因此，現在有保險公司已把訴訟抗辯的理由，轉向「必要性住院」的爭議問題。
事實上，過去以來所謂的「必要性住院」的爭議，其實也並不少見。保戶在也常會遇到保險公司只引用「保險公司醫療顧問意見」，而非保戶所提供的「醫師診斷證明」結果，而做出「不理賠」的決定，讓不少保戶覺得不公平且難以接受。

保戶收齊3大重要證據

對此張冠群則表示，關於「必要性住院」，保險法中並未明文規定。一般來說，法律未規定的事項，則按照契約條款的規定來決定；但因為契約中有關「必要性住院」的規定，並沒有「條文出現疑義」的問題，所以無法適用《保險法第54條第二項》，做「有利被保險人」的解釋。
但根據《民事訴訟法》第277條的規定，「舉證」的責任在「被保險人」，因此，遇到相關的申訴或評議案件，張冠群不忘提醒當事人（被保險人），最好準備齊全「醫師診斷證明書」、「病歷（越詳細越好）」，以及「護理記錄」這三項資料。
其中，特別是護理記錄裡，詳細留有當事人有關用藥、打針及病情記錄（如是否發燒、感染…等）。張冠群強調，這更能證明除了「住院」之外，當事人是否有「積極性的治療」存在？也才是當雙方發生爭議，並走向申訴或訴訟時，被保險人可以「勝出」的重要證據。

「引用法條」
《民事訴訟法》277條「舉證責任分配之原則」的規定：「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限」。

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