2016年起，保戶可以買到「輕症」也賠的重大疾病險 上篇

作者：李雪雯

過去，部分購買重大疾病險常「理賠不到」的情形，自明（2016）年起，將會有所改善。根據金管會保險局的規定，自明年1月1日起銷售的新重大疾病險保單，須依照輕、重度分成甲、乙兩款保單，且部分疾病的理賠金額也有差異。

也就是說，未來重大疾病險推出甲、乙型的最大差別有兩大部分：其一是在原本7項重大疾病中的「心肌梗塞、癌症、腦中風後殘障及癱患」 4項，提供了「重度（甲型）」與「輕度（乙型）」的給付差異（請見下表）。

表、未來甲、乙兩型關於心肌梗塞與癌症的理賠，將有「重度」與「輕度」之分：

指因冠狀動脈阻塞而導致部分心肌壞死，其診斷必須同時具備下列至少2個條件：

1.典型之胸痛症狀

2.最近心電圖的異常變化，顯示有心肌梗塞者

3.心肌酶CK-MB有異常增高，或肌鈣蛋白T>1.0ng/ml，或肌鈣蛋白I>0.5ng/ml

指因冠狀動脈阻塞而導致部分心肌壞死，其診斷必須同時具備下列三條件：

1.典型之胸痛症狀

2.最近心電圖的異常變化，顯示有心肌梗塞者

3.心肌酶之異常增高

重度心肌梗塞：給付保險金額100%

指因冠狀動脈阻塞而導致部分心肌壞死，其診斷除了發病90天（含）後，經心臟影像檢查證實左心室功能降低，其射出分率低於50%（含）者之外，必須同時具備下列至少2個條件：

1.典型之胸痛症狀

2.最近心電圖的異常變化，顯示有心肌梗塞者

3.心肌酶CK-MB有異常增高，或肌鈣蛋白T>1.0ng/ml，或肌鈣蛋白I>0.5ng/ml

癌症

輕度癌症：給付保險金額20%

指組織細胞有惡性細胞不斷生長、擴張及對組織侵害的特性之惡性腫瘤或惡性白血球過多症，經病理檢驗確定符合最近採用之「國際疾病傷害及死因分類標準」版本歸屬於惡性腫瘤之下列疾病：

1.慢性淋巴性白血病第一期及第二期（按Rai氏的分期系統）

2.第一期何杰金氏病

3.第一期前列腺癌

4.第一期膀胱乳頭狀癌

5.甲狀腺微乳頭狀癌（微乳頭狀癌是指在甲狀腺內1公分以下（含1公分）之乳頭狀癌）

6.邊緣性卵巢癌

7.第一期黑色素瘤

8.第一期乳癌

9.第一期子宮頸癌

10.第一期大腸直腸癌

下列項目除外：

1.原位癌或零期癌

2.第一期惡性類癌

3.第二期（含）以下且非惡性黑色素瘤之皮膚癌（包括皮膚附屬器癌及皮纖維肉瘤）

指組織細胞異常增生有轉移特性之惡性腫瘤或惡性白血球過多症，經病理檢驗確定符合行政院衛生署最近刊印之「國際疾病傷害及死因分類標準」歸屬於惡性腫瘤之疾病，但下述除外：

1.第一期何杰金氏病

2.慢性淋巴性白血病

3.原位癌症

4.惡性黑色素瘤以外之皮膚癌

重度癌症：給付保險金額100%

指組織細胞有惡性細胞不斷生長、擴張及對組織侵害的特性之惡性腫瘤或惡性白血球過多症，經病理檢驗確定符合最近採用之「國際疾病傷害及死因分類標準」版本歸屬於惡性腫瘤，且非屬輕度癌症定義中所列給付範圍內項目及除外項目之疾病

腦中風後殘障

輕度腦中風後殘障：給付保險金額20%

指因腦血管的突發病變導致腦血管出血、栓塞、梗塞，於事故發生6個月後經神經科、神經外科或復健科專科醫師認定一上肢肩、肘及腕關節，或一下肢髖、膝及踝關節，永久遺存運動障害者。前開「運動障害」，係指肌力3分者（肌力3分是指可抗重力活動，但無法抵抗外力）

指因腦血管的突發病變導致腦血管出血、栓塞、梗塞致永久性神經機能障礙者所謂永久性神經機能障礙係指事故發生6個月後，經腦神經專科醫師認定仍遺留下列之殘障者：

（一）植物人狀態

（二）一肢以上機能完全喪失

（三）兩肢以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者。所謂無法自理日常生活者，係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之狀態

（四）喪失言語或咀嚼機能者。言語機能的喪失係指因腦部言語中樞神經的損傷而患失語症者咀嚼機能的喪失係指由於牙齒以外之原因所引起的機能障礙，以致不能做咀嚼運動，除流質食物以外不能攝取之狀態

重度腦中風後殘障：給付保險金額100%

指因腦血管的突發病變導致腦血管出血、栓塞、梗塞致永久性神經機能障礙者。所謂永久性神經機能障礙係指事故發生6個月後經神經科、神經外科或復健科專科醫師認定仍遺留下列殘障之一者：

一、植物人狀態

二、一上肢三大關節或一下肢三大關節遺留下列殘障之一者：

(一)關節機能完全不能隨意識活動

(二)肌力在2分（含）以下者（肌力2分是指可做水平運動，但無法抗地心引力）

上肢三大關節包括肩、肘、腕關節，下肢三大關節包括髖、膝、踝關節

三、兩肢（含）以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者。所謂無法自理日常生活者，係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之狀態

四、喪失言語或咀嚼機能者。言語機能的喪失係指因腦部言語中樞神經的損傷而患失語症者。所謂咀嚼機能的喪失係指由於牙齒以外之原因所引起的機能障礙，以致不能做咀嚼運動，除流質食物以外不能攝取之狀態

癱瘓

輕度癱瘓：給付保險金額20%

指肢體遺留下列殘障之一，且經6個月以後仍無法復原或改善者：

一、兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，各有三大關節中之一關節完全不能隨意識活動，或肌力在2分（含）以下者（肌力2分是指可做水平運動，但無法抗地心引力）

二、一上肢或一下肢，有三大關節中之兩關節完全不能隨意識活動，或肌力在2分（含）以下者（肌力2分是指可做水平運動，但無法抗地心引力）

上肢三大關節包括肩、肘、腕關節，下肢三大關節包括髖、膝、踝關節

指肢體機能永久完全喪失，包括兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，各有三大關節中之兩關節以上機能永久完全喪失者。所謂機能永久完全喪失係指經6個月以後其機能仍完全喪失者

關節機能的喪失係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動超過6個月以上

上肢三大關節包括肩、肘、腕關節，下肢三大關節包括股、膝、踝關節

重度癱瘓：給付保險金100%

指兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，各有三大關節中之兩關節（含）以上遺留下列殘障之一，且經6個月以後仍無法復原或改善者：

一、一、關節機能完全不能隨意識活動

二、二、肌力在2分（含）以下者（肌力2分是指可做水平運動，但無法抗地心引力）

上肢三大關節包括肩、肘、腕關節，下肢三大關節包括髖、膝、踝關節

其次，則是將原本的理賠定義，寫得更加仔細與明確，並且有些疾病的名稱也做了更動。像是將「腦中風」更名為「腦中風後殘障」、「心肌梗塞」改為「急性心肌梗塞」，「慢性腎衰竭」則更名為「末期腎病變」。

之所以會有以上疾病與定義上的改變，最主要是過去重大疾病險中，關於「心肌梗塞」、「腦中風後殘障」、「癌症」與「癱瘓」的定義上過於「嚴格」，造成保險公司與保戶間不少的理賠糾紛。

以最普遍的「心肌梗塞」為例，過去因為在理賠定義上，是指「因冠狀動脈阻塞而導致部分心肌壞死」，且其診斷必須同時具備下列三項缺一不可的條件：「典型胸痛症狀」、「最近心電圖的異常變化，顯示有心肌梗塞」，以及「心肌酶的異常增高」。但根據心臟科專科醫師的說法，有不少心肌梗塞的病患，不會同時出現以上三項。

也就是說，就算是心肌梗塞的被保險人，因為沒有「典型胸痛」的症狀，或是「心電圖或心肌酶的異常」；甚至，因為許多急症患者一發作就過世，沒有任何在醫院就醫的行為，也就拿不到任何保險理賠金。

再以「重大疾病險」中最常發生的疾病－癌症為例，過去癌症不論輕度或重度，第一期何杰金氏病、慢性淋巴性白血病、原位癌症及惡性黑色素瘤以外的皮膚癌4項，通通被排除在「理賠」之列。

因此，未來除了原本不賠的「原位癌」、「第一期惡性類癌」與「第二期（含）以下且非惡性黑色素瘤之皮膚癌（包括皮膚附屬器癌及皮纖維肉瘤）」三項，仍舊不予理賠外，包括「慢性淋巴性白血病第一期及第二期（按Rai氏的分期系統）」與「第一期何杰金氏病」在內的11種輕型癌症，以及心肌梗塞定義中的三項標準，只要符合其中的兩項，就因為符合所謂「輕症」的定義，而獲得20%的保險理賠金。

此外，關於腦中風後殘障與癱瘓部分，也根據不同的確認標準（主要是依據上肢三大關節的肩、肘、腕關節，以及下肢三大關節的髖、膝、踝關節，是否能隨意識活動或肌力分數而定），分別給付20%與100%的保險理賠金。