過年大吃大喝當心疾病找上門 透視醫療險為健康存款！

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文：小花平台

再過幾天就是農曆春節了，年假期間與家人聚在一起，不免大吃大喝一番，而台灣人的年菜放眼望去盡是大魚大肉，「愈是豐盛就愈好！」更有人暴飲暴食，酸甜鹹辣加油炸、冷熱不忌；專科醫師指出，在狼吞虎嚥後，小心容易造成消化不良、便祕或是拉肚子等腸胃不適症狀，不可不防。小花平台特別提醒你，過年期間開心之餘，日常飲食也要有所節制，才是保有健康腸胃的上上策，尤其是如果不幸得了急症緊急要到醫院掛急診、吊點滴，你買的醫療險保單不見得通通都有賠，關乎你的權益不可不知！

103／5／1之後新保單不理賠「急診保險金」

小花平台保險顧問表示，103年5月1日之前、之後銷售的醫療險，有關新、舊制規定到急診室吊點滴卻不理賠「急診保險金」及住院有無定義包含日間住院，就是常見的醫療險理賠爭議。

模擬案例：大雄大吃大喝一頓腹痛不已、上吐下瀉、緊急到醫院急診室吊點滴，醫師說是得了急性腸胃炎，吊了4個小時左右的點滴後才回家休息；事後他向保險公司申請「急診保險金」理賠時，卻以「不符合理賠條件」為由不被受理。

小花平台保險顧問說明，大雄買的醫療險應是在103年5月1日醫療險示範條款修改之後投保，因此無法向保險公司申請理賠，因為103年5月1日之後銷售的醫療險新保單，已經取消了「急診保險金」。「在103年5月1日之前，被保險人急診留院觀察只要滿6個小時，通常保險公司會視同『住院1天』，日額型醫療險大多會理賠。」

此外，在103年5月1日之前，經常出現「日間住院8個小時或是12個小時到底算不算住院？保險公司該不該理賠？」之類的爭議，在103年5月1日修法之後，新銷售的醫療險保單已有註明包含或是不包含日間住院，以期降低爭議。

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小花平台保險顧問提醒，根據金融消費評議中心統計發現，在壽險類申訴案件中最受爭議的是「理賠金額的認定」，其次是「承保範圍」，再者是「延遲給付」等，可見民眾與保險公司雙方對於理賠標準的認定存在著一定的差距，否則不會經常聽到許多保險上的理賠糾紛。

醫療險不是有買就好 買「夠」才是重點

醫療險不是買愈多愈好，重點是要買到「對」的保單、買到「夠」的保額，清楚了解自己的保障權益，以免買了好幾張醫療險保單，因為保險公司的認定不同，一旦發生事故時，通通不予理賠。

你是否犯了「反正保險公司都會理賠」認知誤解？買了一堆的醫療險保單，卻不知道自己到底有什麼保障？對於所謂的醫療險保單也一知半解，更是搞不清楚理賠限制有哪些？小花平台保險顧問進一步說明，醫療險被歸類為健康險其中的一個險種，廣義來說，健康險包括：「住院醫療險」、「重大疾病險」、「長期照顧險」、「傷害醫療險」、「癌症險」等，簡單介紹如下：

【住院醫療險】

依理賠方式不同可以分為「定期日額型」和「實支實付型」，其中「定期日額型」的保障範圍主要看住院天數和手術項目做理賠，而「實支實付型」則是以住院期間超過健保支出以外的花費為理賠依據。凡是因為疾病或是意外住院、動手術，即可依照投保規定申請保險金。

【重大疾病險】

基本上是保障癌症、心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術、腦中風、慢性腎衰竭、癱瘓及重大器官移植手術等7項疾病，理賠一次性的保險金；有些保險公司另會針對阿茲海默症、帕金森氏症等10至20多項特定疾病理賠，也稱為「特定傷病險」，另外「重大傷病險」是被保險人只要取得「重大傷病卡」即可申請理賠，總計有22大項、超過300項的疾病，可以說保障範圍最廣。

【長期照顧險】

分為「長照險」、「殘扶險」及「特定傷病險」等3種，主要區別在理賠定義不同。比較值得注意的是「殘扶險」和「特定傷病險」，比較容易發生理賠糾紛。像是「殘扶險」保單條款規定，如果因為意外或是疾病導致第1至第3級殘廢，需是「終身無工作能力」才符合理賠標準，換句話說，即便是智力大幅退化，只要手腳還能動、可以工作，就不符合理賠標準。

還有「特定傷病險」關於「失能」理賠規定較為嚴格，以腦中風為例，需要「完全」符合失能狀態：「吃飯、走路、沐浴、大小便、上下床、換衣服」，也就是「6項全中」，反觀長照險只要符合其中3項需要他人協助即可申請理賠。

【傷害醫療險】

主要針對意外傷害事故衍生的醫療費用，只要符合「外來、突發、非因疾病所致」等3項意外因素造成的傷害，即便沒有住院，也可以申請保險金，不過有3個例外「不理賠」，其一是該意外事件為被保險人的「故意」行為、其二是該意外事件為被保險人的「犯罪」行為、其三是該意外事件為被保險人酒駕所致行為。

【癌症險】

目前市面上的癌症險主要分為「一次給付型」、「多次給付型」及「罹癌醫療型」等3種，其中「一次給付型」可與「多次給付型」互為搭配，善用初次確診罹癌的「一次給付」保險金，接受較為完整的初期治療，再透過後續的「多次給付」理賠金作為長期抗戰的醫療費用支出。至於「罹癌醫療型」則是負擔住院治療期間所需的費用如：癌症化放療、義肢、義乳等。

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