日間住院 醫療險竟不能全賠？

文：小花平台

日間住院不算住院？為了獲得充分保障，投保了好幾張醫療險，但因病住院卻無法獲得完整理賠，這究竟是怎麼回事呢？

人都有生老病死，任誰都不想好好的生活被突發的疾病所拖累，因此醫療險一直都是台灣相當熱門的險種。不過值得一提的是，雖然法令和治療方式的演進往往能造福更多病患，但有時也會因此讓醫療險的保單衍生爭議。

最近消費者文教基會接獲一位許姓民眾陳情，表示他於民國85～89年間購買數張壽險和醫療險保單，原以為保障充足無虞，後來因重鬱症至醫院日間住院病房住院治療，向保險公司申請理賠時，保險公司卻主張他並非「全日住院」，僅能按照實際在院時間的比例給付保險金。

根據消基會的說明，日間住院是一種非全日住院的治療方式，結合了精神科專科醫師、護理師、職能治療師、臨床心理師和社工師等專業人員，患者白天至醫院進行復健、接受治療，晚上返家，得增加患者獨立生活能力，不與社區、家庭脫節。但日間住院究竟是否為「住院」，並未有法規明文加以定義。正反意見分歧的狀況下，主管機關將87年1月1日公布實施之「住院醫療費用保險單示範條款」於103年5月1日公布修正，就第2條「住院」的規定已有修正，區分是否給付日間住／留院（如表1）。

在87年1月1日示範條款實施前投保舊式醫療險的保戶，由於舊式保單條款並未區別日間住院、夜間住院、全日住院、半日住院，也造成理賠認定的爭議。如根據最高法院民事判決見解，依據民國96年修正前之精神衛生法第25條規定，全日住院、日間或夜間住院，應該都屬於「住院」的概念。因此消基會強調，保險業者對於舊型醫療險保戶的理賠認定，應回歸「經醫師診斷被保險人因疾病或傷害必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」三大評估要件，並照保險法第54條第2項，以有利於被保險人之解釋原則處理。

此外，消基會提醒消費者，在申購保單前務必詳審保險條款，包括名詞定義、生效期限、給付內容、除外責任，以及申領所需檢附的文件等，才能保障自身權益。而舊型醫療險的保戶，須記得核對原契約條款，並與保險公司確認保單的「住院」定義與理賠範圍。若保單內容並未明確記載日間住院，保險公司僅依據比例支付保險給付，消費者可以提起訴訟主張其權利，要求全部保險金。

而為避免影響舊型醫療險保戶權益，消基會也呼籲金管會應以最高法院最新見解，明確定義「住院」，以及清查市面保單條款中的住院名詞定義，以免因新舊保單定義混淆不清，造成實務認定困難。

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