實支實付醫療險不可不知的4要

2018年11月8日 下午4:27

文:小花平台

健保DRGs給付制度實施後,大大的改變我們的就醫品質!什麼是DRGS?DRGs是一種「包裹式給付」的方式,就是同病同酬,同種疾病不分治療方式、藥物或是住院天數,健保給付醫院的價格就只有一種,也就是「同病同酬」。至於有什麼影響?醫療自費增加?住院天數減少?以下跟著小花平台一起來了解。

實支實付型醫療險必備4要點

小花平台保險顧問李佳熹表示,DRGs給付制度實施後,醫院為避免成本增加,就會想盡辦法降低病人住院天數,例如原本過去要住院的手術,愈來愈多都改以透過門診手術進行治療,因為門診手術傷口小、復原快及不易感染等特性,大部分病人會選擇門診手術,然而這種新式手術大多需要自費負擔。另外就是使用效期更長的自費耗材(像是人工關節、人工水晶體、血管支架等),對病人最大的影響就是住院天數變短、自費金額增加。

在這種情況下,出院時的醫療費用將有可能會是一項龐大的負擔,因此實支實付型醫療險也變得更為重要,李佳熹提醒,在買實支實付醫療險前,需先搞清楚以下4點:「雜費是否是採概括式條款?」、「雜費額度是否足夠?」、「是否理賠門診手術?」及「收據是否僅限正本?」。

實支實付型醫療險的理賠項目主要可分為3項,分別是住院病房費用、住院醫療費用及手術費用,其中的住院醫療費用就是一般所稱的「雜費」,而實務上最常見的是高額的自費耗材及藥材,像是人工關節、心臟支架、人工水晶體或人工關節等自費耗材或是治療癌症用的標靶、免疫療法藥物。

實支實付要注意理賠範圍 是列舉式或概括式?

隨著醫療科技日益進步,許多新型態的檢查項目及醫療方式是以前所沒有的,有些實支實付型醫療雜費理賠項目採列舉式,也就是保單條款中有列舉的才賠,沒列舉到的可能就無法賠。此外,還有些保單是採概括式的條款,雖然沒有逐一列明所有理賠細項,只要是超過全民健康保險給付的住院醫療費用都有理賠。

尤其值得一提的是,醫生現在可以透過機器人來幫病人開刀手術,達文西手術就是這樣的一種手術方式,因為「傷口小、流血少、住院天數短、預後快」,是很熱門的項目。通常傳統手術後需要住院3至5天的觀察期,而達文西手術只需幾小時就可以下床回家了,不過其費用也非常昂貴,往往需自費新台幣15至30萬元,不是一般民眾負擔得起,此時就需要醫療險中的「雜費」來支應。李佳熹建議,雜費的保額至少30萬元較為足夠,最好分2家以上保險公司來規劃,效果更好。

另一方面,前面提到,許多疾病已經可以透過門診手術來醫治,無需住院,舊的「實支實付型醫療險」的理賠範圍大多限定在「住院期間」的醫療費用,而在門診手術取代住院手術愈來愈普遍的情況下,建議要買實支實付型醫療險,應該要選擇有理賠門診手術,額度也要足夠。

留意理賠是否需正本

最後,需要考量的是「收據是否僅限正本?」,目前大部分的保險公司都開放收據副本的理賠,如果預算充裕,建議同時規劃2張以上的實支實付型醫療險,住院期間的自費項目可以同時獲得兩份以上的理賠,讓自己在患病期間有更多的資源進行治療,出險理賠時只要留意把正本給「需要正本」的保險公司即可。

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