《由法院判決培養保險知識》系列八：殘廢等級的認定 到底誰說了算？

李雪雯
·財經專家

作者：李雪雯

最近有兩個案例，一個是來自評議中心（https://ods.foi.org.tw/download.aspx?article=1050012814），一個是先走評議中心，後來被保險人走法律訴訟，最後法院判決勝訴的案子（http://www.lawbank.com.tw/news/NewsContent.aspx?NID=144900.00）。如果單從結果來看，讀者或許會認為同樣是殘廢的確認，兩者是「天差地別」？

老實說，過去有關殘廢等級的認定，由於所牽涉太多的醫療專業，因此按照曾任保險公司理賠部門主管，現任財團法人金融消費評議中心評議委員的陳忠興說法，有關殘廢等級的認定，實務上保險公司會請醫院，開具殘廢診斷書（類似勞工保險的格式），內有多種肢體功能的記錄，取得後會交由公司自己的顧問醫師研判被保險人符合的殘廢項目。

但除此之外，也會由公司的調查員前去訪視客戶目前實際的身體機能狀況。如有必要，也會採取未告知錄影，以記錄客戶在日常生活的運動情狀，來協助理賠審核人員綜合加以研判。

陳忠興特別強調，這是因為部份殘廢是可以假裝的，例如失語症，有的時候是被保險人故意不說話，騙過主治醫師。之前也有手球國手涉嫌裝瞎詐保，但跟蹤後發現該員可以打球，ATM領錢，而揭發保險詐欺的罪行。所以保險公司會按個案，進行各種必要的查證程序。

至於兩個有關殘廢等級的認定，結果會出現差異，甚至第二個案例，之前曾向評議中心申請評議，卻沒有獲得殘廢理賠金。陳忠興認為以下兩大「重點」，可以供保戶日後在像殘廢等級認定如此專業且複雜的案例上，指出一條能夠順利申請到理賠金的明路：

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其一是：事實資料是否齊全及有利被保險人，是獲得理賠的重要關鍵。評議中心與法院的差別在於：評議中心完全只有「書面審查」，而沒有像法院一樣的「言詞辯論」或「專業醫療鑑定」的程序。所以陳忠興不忘再次強調，當事人如果想要拿到保險理賠金，就必須把所有對自己有利的資料提供出來。而第二件案例之所以打民事訴訟贏了，是因為只有法院的公文，才能讓醫療院所願意提供專業鑑定報告。

其二是：不論是保險公司或法院，都是依照契約條文的定義來認定，不可能漫無標準，更不會是「保險公司一方說了就算」。以第一個案例來看，當事人雖然一週洗腎三次，符合「第6項－胸腹臟器機能障害」中的「部分定義」，但在「工作能力」這一項上，卻並不符合。因為，洗腎的人，仍可以在下班時間進行，所以，並不會因為腎臟機能障害，就一定讓被保險人無法工作。

至於第二個案例，原本評議中心是依兩位特約醫師顧問的看法，認為「只有椎尖盤突出，未有脊椎壓迫至脊髓水腫，所影響的只是「週邊神經」，而非「中樞神經」，因此，不符合殘廢等級表1-1項，有關「中樞神經」障害的定義。

但後來法院是參考台中榮總的專業鑑定報告，認為當事人因為車禍意外所導致的頸部椎間盤突出，並在手術後，確實遺有「雙上肢無力、經常性頭痛、眩暈、併有神經壓迫之顯著障礙，終身只能從事輕便工作，永久症狀固定，無法好轉」的現象，認為除了「殘廢等級表1-1-4中樞神經障害」外，沒有更適合的選項，認定當事人符合「殘廢等級表1-1-4中樞神經障害」的定義，並判保險公司必須依比例給付殘廢保險金。

★延伸閱讀★
《由法院判決培養保險知識》系列七：停效期間發生疾病 保險公司可以拒絕復效申請？
看懂保單契約條款系列8：確實掌握「復效」的規定 讓保險契約重新提供應有保障
看懂保單契約條款系列7：避免保單因為忘了繳費而失效 保戶要善用契約中有關「寬限期」的規定
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