《由法院判決培養保險知識》系列七：停效期間發生疾病 保險公司可以拒絕復效申請？

作者：李雪雯

上一期「看懂保單契約條款系列8、確實掌握「復效」的規定，讓保險契約重新提供應有保障」專欄中，提到了《保險法》第116條中規定：假設保戶在寬限期之後的6個月內，就立刻申請復效並繳清所有欠費。此時，保險公司「必須同意復效」，沒有任何理由拒絕。

但是，如果保戶拖過這6個月的時間，卻趕在2年內提出申請，則必須提供「可保證明」、繳清所欠費用，並且還要「獲得保險公司同意」之後，契約才算是正式恢復效力（請見下圖一）。

圖一、復效流程：

儘管相關條款也明確規定：只有在「被保險人危險程度有重大變更，已達拒絕承保標準」的情形之下，保險公司才能拒絕復效申請。然而，過去也不是沒有相關的理賠糾紛，並鬧上法院的案例。

例如「灣高雄地方法院105年度保險字第28號」的判決，就是保險公司認為被保險人申請復效的「體檢報告結果異常」，符合契約條款裡「危險程度有重大變更，已達拒絕承保標準」，所以核定不同意復效。

這位被保險人所投保的，是20年期的定期醫療險，在投保4個月後就「因故」未繳保費，並在30天的寬限期後停效。雖然被保險人在停效後的一年申請復效，但保險公司就根據《保險法》與「保單條款」的相關規定，以當事人在停效前、後，曾經頻繁住院就診為由，不同意被保險人申請復效。

承辦的法官卻認為：被保險人原本在保險契約有效，且尚未停效前，就已經因為心臟等疾病而入院接受治療，且在停效之後，也仍舊持續治療。因此，其危險程度「並沒有在停效期間有重大變更，且可以拒絕承保」的標準。

以上簡單來說，法官認為被保險人入院接受治療的心臟疾病等，都是在停效前就已經發生的事實，並不是在停效期間「新發生」的疾病。所以，並不符合保險公司可以拒絕復效的理由，並判決保險公司必須恢復該保單的效力。

那麼，讀者也許會產生更多疑問：假設停效6個月之後，且在停效的這段期間（不少於2年）內，身體健康出現惡化的現象。那麼，向保險公司申請復效，不就「一定」會被「打回票」？

根據熟悉保險法的政大法學院教授葉啟洲的說法，目前《保險法》第116條，是避免因為「逆選擇（即「在資訊不對稱之下，保險公司承保對象都是體況差、理賠率高的被保險人」）」的問題，而賦與保險公司有這個「危險篩選權」。

也就是說，如果被保險人的體況已達重大變更，且發生時點在停效前，或停效後的6個月內，但要保人申請復效，保險公司都必須擔負起承保及理賠的責任；只有在停效6個月後到2年的這段期間，保險公司才有這「危險選擇權」可用。

但他也不忘強調，「復效」其實只是將暫時停效的舊契約「重新恢復」，並不是要保人重新與保險公司，另外簽定一張新契約。因此照理說，保險公司並沒有理由在保戶停效並申請復效時，而拒絕當事人的申請。

不過葉教授也坦言，《保險法》第116條從「停效後6個月」為時間點，來區分保險公司「無條件復效」與「有危險選擇權」的做法，是在2007年修法時所新增的。其目的，主要是為了同時折衷「保險公司應有『防止逆選擇』的權利」，以及「舊契約重新恢復，保險公司沒有理由不同意」兩派支持學者意見下的結果。

因此對廣大保戶來說，需要注意的重點應該是：為了讓保障不致中斷，保戶最好定期且持續繳交保費，並且避免保單借款。且就算因為財力問題而中途暫停繳費，也最好能在停效後6個月內申請復效，以避免因為體況變差，而有被保險公司拒絕復效、喪失相關保障的風險（請見下圖二）。

圖二、被保險人危險程度發生時點，會影響保險公司核定復效與否：

如果保戶真的是難以負擔高額的保費，其實也可以透過「減額繳清保險」、「展期定期保險」，或是改變繳款頻率（由年繳改為季繳或月繳）…等方式因應，至少可以讓自己享有一定的保障或保障不變。

★延伸閱讀★
看懂保單契約條款系列8：確實掌握「復效」的規定 讓保險契約重新提供應有保障
看懂保單契約條款系列7：避免保單因為忘了繳費而失效 保戶要善用契約中有關「寬限期」的規定
《由法院判決培養保險知識》系列六：被保險人故意自殺 保險到底賠不賠？
看懂保單契約條款系列6：保險範圍
注意！這個小動作真的很重要